|
“집에서 발치한 치아는 보험금이 지급되지 않는다.”
고액 치료가 필요한 임플란트 등 치과 진료비에 대한 부담이 커지며 치아보험에 대한 수요가 늘고 있다. 그러나 치아보험은 상품별로 보장범위, 면책기간, 감액 조건 등이 다양해 보험금 분쟁이 발생할 수 있어 소비자들의 주의가 필요하다.
금융감독원은 24일 보도자료를 통해 치아보험 관련 민원사례 5건을 소개하며 소비자가 꼭 알아야 할 유의사항을 안내했다. 다음은 실제 민원 사례를 통해 확인된 주요 유의사항들이다.
① 치료한 치아가 아닌 ‘발치한 치아 수’ 기준으로 보장
보철치료(브릿지, 임플란트)의 연간 보장한도는 치료받은 치아 개수가 아니라 해당 연도에 발치한 영구치 개수를 기준으로 산정된다.
예컨대, 5개 치아를 발치했더라도 연간 보장한도가 3개인 경우, 치료 시점과 무관하게 3개까지만 보험금을 받을 수 있다. 보험사별로 이 기준은 다를 수 있으므로 가입 전 약관을 꼼꼼히 확인해야 한다.
② 집에서 ‘스스로 뽑은 치아’는 보장 대상 아냐
치아보험은 치과의사의 판단에 따라 치과에서 발치한 영구치만 보험금 지급 대상이 된다. 스스로 흔들리는 치아를 뽑고 치과에서 임플란트를 한 뒤 보험금을 청구한 사례에서, 보험금이 지급되지 않았다.
보험금 청구를 원한다면 반드시 치과 진단 후 정식으로 발치하고 치료를 받아야 한다.
③ 사랑니·교정 목적 발치는 보험금 지급 제외
치과보험 대부분은 사랑니(제3대구치) 발치나 치열 교정을 위한 발치를 보장하지 않는다. 통증이나 교정 필요성으로 인한 발치도 보험금 지급 대상이 아니므로, 해당 사유로 치료받을 경우 약관을 반드시 확인해야 한다.
④ 보장 개시일 전 진단받은 충치 치료는 보장 안 돼
충치와 같은 치과 질환은 가입 즉시 보장이 시작되지 않는다. 보장개시일(통상 계약 후 90일 이후) 이전에 진단받은 충치는 치료 시점이 가입 후여도 보험금 지급 대상이 아니다.
또한, 보장개시 직후 일정 기간은 보험금이 절반만 지급되는 감액기간이 있을 수 있다. 다만 재해로 인한 치아 손상은 보장 개시일이 가입일과 동일하게 적용될 수 있다.
⑤ 해지 후 ‘계약 부활’ 시 보장 개시일도 다시 산정
보험료 미납 등으로 실효된 보험계약을 부활한 경우, 보장개시일은 부활일부터 90일이 지나야 시작된다. 이 기간 이전의 치료는 보장 대상이 아니다.
보험 재가입 또는 부활 시 보장 개시일 및 면책 조건을 반드시 확인하고 이후 치료 일정을 조정하는 것이 필요하다.
금감원 “약관 꼼꼼히 읽고 치료 시기 조절해야”
금감원은 “치아보험은 일반 질병보험과 달리 보장 범위가 복잡하고 제한이 많아 약관을 충분히 이해한 후 가입해야 한다”며 “보험금 청구 전 진단 및 치료 시점, 보장 개시 여부를 확인하지 않으면 낭패를 볼 수 있다”고 강조했다. |
기사최종편집일:2025-07-10 10:38:57
